Toestemmingsverklaring

Geef via dit formulier toestemming voor gegevensuitwisseling met andere zorgverleners zoals bijvoorbeeld jouw huisarts.

Geslacht

Voorletter(s)

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoon

Mogen wij labwaarden aan een onderzoek opvragen en doorgeven van andere zorgverleners als dat nodig is?

Nee

Mogen wij je medicijngegevens, als dat nodig is, aan een andere zorgverleners doorgeven via het LSP'

Nee

Opmerkingen

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens.

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.

Apotheek Nijmegen-Oost