Tips of klacht melden

Geef via dit formulier een eventuele klacht of aanbeveling aan ons door.

Je hebt een

Tip

Klacht

Datum voorval

Geslacht

Voorletter(s)

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

E-mail

Telefoon

Neem contact met mij op over mijn klacht of tip.

Per e-mail

Telefonisch

Nee

Omschrijf je tip / klacht

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens.

CAPTCHA

Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.

Apotheek Nijmegen-Oost