Via het formulier op deze pagina kun je de apotheek machtigen voor een automatische incasso. 

Vul het formulier zo volledig mogelijk in. We zullen je gegevens zo snel mogelijk in je dossier verwerken, waarna de automatische incasso vanaf de volgende maand ingaat.

Middels onderstaand formulier kan je je aanmelden voor automatische incasso

Adresgegevens

Automatische incasso

Maak je gebruik van de medicijnautomaat of laat je medicijnen bezorgen? Maak dan gebruik van automatische incasso. Want niet alle medicijnen worden vergoed door jouw zorgverzekeraar. En misschien heb je artikelen besteld die nog afgerekend moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, krijg je een keer per maand een betalingsoverzicht in je mailbox en het bedrag wordt automatisch afgeschreven.

CAPTCHA
Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.