Inschrijven

Bij ons inschrijven? Dat kan gemakkelijk via onderstaand formulier. Houd de naam van je huisarts en je huidige apotheek bij de hand.

Apotheek Nijmegen-Oost

Apotheek Nijmegen-Oost
  • Berg en Dalseweg 63, 6522 BB Nijmegen
  • 024 3606437
  • [email protected]

    • Via het formulier op deze pagina kun je je bij onze apotheek inschrijven.

    Vul het formulier zo volledig mogelijk in. We zullen je gegevens zo snel mogelijk in je dossier verwerken, waarna de automatische incasso vanaf de volgende maand ingaat.

    Welkom bij onze apotheek! 

    Allereerst willen we je bedanken voor je keuze en vertrouwen in onze apotheek. 

    Met onderstaande inschrijfformulier kun je meerdere personen registreren, je voorkeuren voor afhaalopties aangeven, en ons toestemming geven om bepaalde gegevens met andere zorgverleners te delen. 

    Vul het formulier zo volledig mogelijk in.

    Ik geef toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn huidige apotheek.
    Ik heb de folder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Landelijk Schakelpunt'' gelezen.
    Ik geef toestemming voor de digitale beschikbaarheid van mijn medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt.
    Ik geef toestemming voor uitwisseling labgegevens.
    Ik gebruik recept medicijnen.
    Voor welke afhaalopties kies je?
    Gezinsleden op hetzelfde adres toevoegen

    Automatische Incasso:
    Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven.

    CAPTCHA
    Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen.