Automatische incasso Apotheek De Lier BV Hoofdstraat 80, 2678 CL De Lier 0714 514411 [email protected] 👉 meer weten over betalen via automatische incasso Met onderstaand formulier meld je je aan voor automatische incasso Niet alle medicijnen worden vergoed door je zorgverzekeraar. Ook kan het zijn dat je nog openstaande bestellingen hebt die betaald moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, ontvang je maandelijks een betalingsoverzicht en wordt het bedrag automatisch van je rekening afgeschreven. Geslacht Maak een keuze Man Vrouw Voorletter(s) Voornaam Achternaam Geboortedatum Adresgegevens Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straat Plaats Email Telefoon Automatische incassoMaak je gebruik van de medicijnautomaat of laat je medicijnen bezorgen? Maak dan gebruik van automatische incasso. Want niet alle medicijnen worden vergoed door jouw zorgverzekeraar. En misschien heb je artikelen besteld die nog afgerekend moeten worden. Door het formulier hieronder in te vullen, krijg je een keer per maand een betalingsoverzicht in je mailbox en het bedrag wordt automatisch afgeschreven. Ten name van IBAN Ik ga akkoord dat middelen die niet worden vergoed, automatisch worden afgeschreven van mijn bankrekening. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens. CAPTCHA Deze vraag is om te controleren dat u een mens bent, om geautomatiseerde invoer (spam) te voorkomen. Verzenden
